عقد التأمين على المرض
من هم الأشخاص المنتفعين بنظام التأمين على المرض؟
ينتفع بنظام التأمين على المرض الأشخاص الآتي ذكرهم :
ـ المضمون الاجتماعي،
ـ القرين غير المطلق وغير المنتفع بعنوان نشاطه بتغطية قانونية إجبارية ضد المرض،
ـ أبناء المضمون الاجتماعي في الكفالة الآتي ذكرهم :
– الأبناء القصّر بشرط أن لا يكونوا منتفعين بتغطية قانونية إجبارية ضد المرض،
– البنت مهما كان سنها ما لم تجب نفقتها على زوجها أو طالما ليس لها مورد رزق،
ـ الأبناء الحاملون لإعاقة تجعلهم غير قادرين على ممارسة عمل مؤجر وغير المنتفعين بعنوان نشاطهم بتغطية قانونية إجبارية ضد المرض.
المنتفعون بجراية باقين على قيد الحياة بموجب نظام قانوني للضمان الاجتماعي وغير المنتفعين بعنوان نشاطهم بتغطية قانونية إجبارية ضد المرض،
الأصول في الكفالة بشرط أن لا يكونوا خاضعين بصفة أصلية لتغطية قانونية إجبارية ضد المرض.
ما هي المنظومة العلاجية العمومية؟
تمكن هذه المنظومة المضمون الاجتماعي من الانتفاع بكل الخدمات العلاجية الخارجية المسداة من قبل هياكل الصحة العمومية والمستشفى العسكري ومصحات الضمان الاجتماعي حسب صيغة الطرف الدافع مقابل خلاصه لمعلوم تعديلي في حدود سقف سنوي محدد.
ما هو نظام استرجاع المصاريف؟
يمكن نظام استرجاع المصاريف المضمون الاجتماعي من العلاج لدى كل مقدمي الخدمات الصحية المتعاقدين من القطاعين العمومي والخاص. ويتولى بمقتضى ذلك دفع المبلغ الكامل للتعريفة التعاقدية ثم التقدم بمطلب في استرجاعها لأحد المراكز الجهوية والمحلية للصندوق في أجل لا يتعدى 60 يوما من تاريخ العلاج.
ما هي المنظومة العلاجية الخاصة؟
في صورة اختيار هذه المنظومة، يتولى المضمون الاجتماعي اختيار طبيب عائلة من ضمن الأطباء المتعاقدين مع الصندوق وبمقتضى هذا الإختيار، يلتزم المضمون الاجتماعي و أفراد عائلته المسجلين معه بعيادة طبيب العائلة بصفة وجوبية قبل عيادة أي طبيب آخر ما عدى الإختصاصات التالية التي يمكن إجراء عيادات فيها دون توجيه من طبيب العائلة (طب العيون طب الأطفال طب النساء طب الأسنان ) كما أنه وفي صورة إصابة أحد المنتفعين ( المضمون الاجتماعي أو أحد أفراد عائلته المسجلين معه) بمرض ثقيل أو مزمن ( ضمن القائمة) وتعيينه لطبيب يتولى علاجه في إطار هذا المرض، فإنه يمكنه زيارة عيادته مباشرة دون توجيه من طبيب العائلة ويتكفل الصندوق بمصاريف الخدمات الصحية المسداة في إطار هذه المنظومة حسب صيغة الطرف الدافع.
ما هو النظام التقاعدي؟
يضمن النظام القاعدي، التكفل بمصاريف الخدمات الصحية المسداة بالقطاعين العمومي والخاص اللازمة طبيا للمحافظة على صحة المضمونين الاجتماعيين وذوي الحق منهم، باستثناء المصاريف الناتجة عن حادث شغل أو مرض مهني، التي تبقى خاضعة للتشريع الجاري به العمل.
في خصوص دعاوى المسؤولية والبطلان:
يحل الصندوق محل المنتفع بالخدمات الصحية في دعاوى الرجوع على الغير المسؤول عن الضرر في حدود المنافع المسداة للمتضرر. ويجب على المتضرر أو أولي الحق منه عند القيام ضد الغير المسؤول إدخال الصندوق في الدعوى . ولا يمكن معارضة الصندوق بالصلح المبرم بين المتضرر والغير المسؤول عن الضرر إلا إذا تم استدعاؤه بصفة قانونية للمشاركة في هذا الصلح.
متى تسقط الدعوى؟
تسقط بمضي عامين من تاريخ نشأة الحق دعاوى المنتفعين بالخدمات الصحية ومقدمي الخدمات الصحية ضد الصندوق. ويسقط بمرور عامين حق الصندوق في القيام بدعاوى ضد الأشخاص الذين دفعت إليهم منافع دون موجب قانوني. ويبتدئ أجل سقوط الحق من تاريخ الدفع بدون موجب قانوني. ويخضع سقوط بقية الدعاوى بالتقادم وخاصة ما يتعلق منها بالاشتراكات لأحكام القانون العام وللأحكام المنظمة لهياكل الضمان الاجتماعي.